Laporan Pendahuluan (LP) CA Cerviks

BAB I

KONSEP MEDIS

1.      Pengertian

Carsinoma atau kanker adalah pertumbuhan ganas berasal dari jaringan epitel sedangkan serviks itu merupakan bagian dari rahim sebagai jalan lahir yang berbentuk silinder. Serviks uteri : leher rahim. Carsinoma serviks adalah suatu proses keganasan yang terjadi pada serviks, dimana pada keadaan ini terdapat kelompok sel yang abnormal yang terbentuk oleh jaringan yang tumbuh secara terus menerus dan tidak terbatas, tidak terkoordinasi, tidak berguna bagi tubuh sehingga jaringan di sekitarnya tidak dapat melaksanakan fungsi sebagaimana mestinya dan penyakit ini dapat terjadi berulang.

2.      Anatomi dan Fisiologi

Serviks merupakan segmen uterus berada bagian bawah yang dilapisi epitel torak pensekresi mukus dalam kesinambungan langsung dengan epitel vagina, yang befungsi sebagai jalan lahir.

Ekstoserviks merupakan epitel berlapis yang gepeng serupa dengan vagina, dengan peralihan agak mendadak diantara keduanya, sambungan skuamakolumnar. Serviks mengalami perubahan/dramatis selama masa usia reproduktif maupun dalam siklus menstruasi. Sambungan skuamokolumnar normalnya terletak dalam kanalis endoservikalis, tetapi dapat berada jauh di luar pada ektoserviks, baik pasca persalinan atau atas dasar kongenital.

Mukus serviks dihasilkan sebagai respon terhadap estrogen dan dengan eversi sel torak pensekresi mucus pada ektoserviks, suatu sekret mukoid dan kadang-kadang purulen bisa dialami. Walaupun ini bisa menyebabkan secret yang berbau busuk, tetapi tidak ada makna patologi dan tampaknya tidak mengubah kapasitas reproduksi.

Mukus memberikan sawar bakteri diantara traktus genitalis atas yang steril dan vagina yang mengandung bakteri dan memudahkan sperma berjalan pada saat ovulasi. Arsitektur endoserviks mempunyai beberapa kripta yang memberikan penampungan untuk sperma, tempat sperma bertahan sampai beberapa hari setelah koitus.

Saluran yang terdapat pada serviks disebut kanalis servikalis berbentuk sebagai saluran lonjongan panjang 2,5 cm. Saluran ini dilapisi oleh kelenjar-kelenjar serviks, berbentuk sel-sel toraks bersilia dan berfungsi sebagai reseptakulum seminis. Pintu saluran serviks sebelah dalam disebut ostium uteri internum (OUI) dan pintu vagina (OUE) Ostium Oteri Eksternum. Kedua pintu ini penting dalam klinik misalnya pada penilaian jalannya persalinan, abortus dan sebagainya.

3.      Etiologi

Penyebab kanker serviks tidak diketahui secara pasti, namun beberapa faktor diyakini terkait dalam proses timbulnya penyakit ini. Faktor resiko diantara meliputi riwayat coitus usia dini (kurang dari 20 tahun). riwayat penyakit menular seksual khususnya (HPV) Human Papilloma Virus, Herpes, Virus dan mungkin juga Cytomegalovirus : pasangan seksual multiple (lebih dari 2) : pap smear – abnormal, parner seksual yang mengidap penyakit menular seksual, ketergantungan pada rokok, eksposure DES (Diethyistribestrol) pada uterus dan kelompok sosial ekonomi rendah.

4.      Patofisiologi

Proses perkembangan kanker serviks berlangsung lambat, diawali dengan adanya perubahan displasia yang perlahan-lahan menjadi progresif. Displasia tidak melibatkan seluruh lapisan epitel serviks, yang dibagi menjadi displasia ringan, sedang dan berat. Displasia ini dapat muncul bila ada aktivitas regresi epitel yang meningkat misalnya akibat trauma mekanik atau kimiawi, infeksi virus atau bakteri dan gangguan keseimbangan hormon. Displasia adalah neoplasma serviks intraepitel (CIN). Tingkatan adalah CIN 1 (displasia ringan), CIN 2 (displasia sedang), CIN 3 (displasia berat dan insitu).

Dalam jangka waktu 7 – 10 tahun, perkembangan tersebut menjadi bentuk invasi pada stroma serviks dengan adanya proses keganasan. Perluasan lesi di serviks dapat menimbulkan luka, perkembangan tersebut menjadi bentuk preinvasif, carsinoma insitu yang diawali fase statis dalam waktu 10 – 12 bulan berkembang menjadi bentuk invasi pada stroma serviks dengan adanya proses keganasan. Perluasan lesi di serviks dapat menimbulkan luka, pertumbuhan yang eksofilik atau dapat berinfiltrasi ke kanalis serviks. Lesi dapat meluas ke forniks, jaringan pada serviks. Para metrium dan pada akhirnya dapat meluas ke arah segmen bawah uterus dan cavum uterus. Penyebab kanker ditentukan oleh stadium dan ukuran tumor, jenis histologik dan ada tidaknya invasi ke pembuluh darah, anemis, hipertensi dan adanya demam.

5.      Manifestasi Klinik

Pada tahap awal terjadinya kanker serviks tidak ada gejala-gejala khusus. Biasanya timbul gejala berupa ketidakteraturan siklus haid (irregularitas), amenorrhe, hiperamenorrhe, juga adanya pengeluaran sekret vagina yang sering atau perdarahan intermenstrual dan pada post koitus dan latihan berat. Perdarahan yang khas terjadi pada penyakit yaitu darah yang keluar berbentuk makoid.

Nyeri dirasakan dapat menjalar ke ekstremitas bagian bawah dari daerah lumbal. Pada tahap lanjut gejala yang mungkin dan bisa timbul lebih bervariasi. Sekret dari vagina berwarna kuning, berbau, dan terjadinya instansi vagina serta mukosa vulva. Perdarahan pervagina akan semakin sering terjadi pada nyeri semakin progresif.

Pada tahap yang lebih lanjut dapat terjadi komplikasi vistulvesika vagina. Sehingga urine dan faeces dapat keluar melalui vagina. Gejala lain yang dapat terjadi adalah nausea, muntah, demam, dan anemia.

Tahap klinis

Penentuan tahapan klinis penting dalam memperkirakan penyebaran penyakit, membantu prognosis dan rencana tindakan dan memberikan arti perbandingan dan metode therapy.

Tahapan stadium klinik yang dipakai sekarang ialah pembagian yang ditentukan oleh International Federation of Gynecologi and Obstetrics (FIGO) tahun 1976. pembagian ini didasarkan atas pemeriksaan klinik, radiology, kinetase endoserviks, dan biopsy.

Tahapan-tahapan tersebut yaitu :

-          Karsinoma pre invasive.

Karsinoma insitu, karsinoma intra epitel.

-          Karsinoma invasive

Stadium I    Karsinoma terbatas pada serviks

I. a. Karsinoma mikro invasive (invasi stoma awal).

I.  b  Stadium I lainnya, karsinoma invasive yang terbatas pada serviks.

Stadium II   Karsinoma meluas keluar serviks, tetapi tidak mencapai dinding

panggul

II. a. Para metrium masih bebas.

II. b. Para metrium sudah terkena.

Stadium III Karsinoma sudah mencapai dinding panggul pada pemeriksaan

rectal tidak ada celah antara tumor mencapai 1/3 distal vagina, dengan komplikasi hidronefrosis dan afungsi ginjal.

III. a. Belum mencapai dinding panggul.

III.     b.   Sudah mencapai dinding panggul dan atau ada hidronefrosis atau afungsi ginjal.

Stadium IV Karsinoma sudah meluas keluar pelvik kecil (true pelvic atau secara klinik sudah mengenai mukosa veksika urinaria dan rectum).

IV. a. Menyebar ke organ sekitarnya.

IV. b. Menyebar ke organ yang jauh.

6.      Test Diagnostik

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan berikut:

a.       Sitologi

Keuntungan :

-          Murah.

-          Dapat memeriksa bagian-bagian yang tidak terlihat kelemahan.

-          Tidak dapat menentukan dengan tepat lokalisasi.

Kelemahan :

-          Tidak dapat menentukan dengan tepat lokalisasi.

b.      Sciller Test

Dasarnya :

Epitel Ca. tidak mengandung glikogen, karena itu dapat mengikat jodium.

Kalau portio diberi jodium, maka epitel yang normal akan berwarna coklat tua, sedang yang Ca tidak berwarna, sayangnya bahwa trauma dan infeksi juga dapat memberikan tes positif.

c.       Pap Smear

Pap smear (tes Papanicolau) adalah suatu pemeriksaan mikroskopik terhadap sel-sel  yang diperoleh dari apusan serviks. Pada pemeriksaan Pap smear, contoh sel serviks  diperoleh dengan bantuan sebuah spatula yang terbuat dari kayu atau plastik (yang  dioleskan bagian luar serviks) dan sebuah sikat kecil (yang dimasukkan ke dalam  saluran servikal). Sel-sel serviks lalu dioleskan pada kaca obyek lalu diberi  pengawet dan dikirimkan ke laboratorium untuk diperiksa. 24 jam sebelum  menjalani Pap smear, sebaiknya tidak melakukan pencucian atau pembilasan vagina, tidak melakukan hubungan seksual, tidak berendam dan tidak menggunakan tampon. Pap smear sangat efektif dalam mendeteksi perubahan prekanker pada serviks.

Hasil pemeriksaan Pap smear menunjukkan stadium dari kanker serviks:

·         Normal

·         Displasia ringan (perubahan dini yang belum bersifat ganas)

·         Displasia berat (perubahan lanjut yang belum bersifat ganas)

·         Karsinoma in situ (kanker yang terbatas pada lapisan serviks paling luar)

·         Kanker invasif (kanker telah menyebar ke lapisan serviks yang lebih dalam atau ke organ tubuh lainnya).

 

d.      Kolposkopi

Kolposkop     :   Alat untuk melihat cerviks dengan lampu dan dibesarkan 10 – 40 kali.

Serviks mula – mula dibersihkan dengan kapas, kemudian dengan acidum aceticum 3 % hasil pemeriksaan kalposkopi dapat sebagai berikut :

a.       Benigna

1.      Epitel gepeng yang normal.

2.      Ectodi

3.      Zone transforman

4.      Perubahan peradangan

b.      Suspek

1.      Lekoplakia

2.      Punctation : Daerah bertitik merah

3.      Papillary punctation

4.      Mozaik

5.      Transformasi yang atypis

Keuntungan    :   Dapat melihat jelas daerah yang bersangkutan sehingga mudah melakukan biopsi.

Kelemahan      :   Hanya dapat memeriksa daerah yang terlihat saja yaitu portio, selain kelainan pada skuamous columner dan intraservikal tidak terlihat.

c.       Kolpomikroskopi

Pembesaran 200 kali.

Sebelum dilihat dengan kolpokop diwarnai dulu dengan Maiyer emaktocylin atau tolvidine blue.

Dykaryose dan sel-sel atypis dari carcinoma dapat dilihat tidak begitu populer.

d.      Biopsi

Sebagai suplemen terhadap sitologi. Daerah tempat diadakan biopsi, berdasarkan hasil pemeriksaan kolposkopi. Kalau perlu diadakan multiple punch biopsi atau kuretasi serviks, dengan biopsi dapat ditentukan jenis Ca – nya.

e.       Konisasi

Dilakukan bila hasil sitologi meragukan dan pada serviks tidak tampak kelainan – kelainan yang jelas.

Untuk pemeriksaan Ca diperlukan konisasi dengan pisau (Cold Conization)

7.      Penanganan

Makin tinggi diagnosis makin baik hasil terapi., dan terapi karsinoma serviks dilakukan bilamana diagnosis telah dipastikan secara histologik dan direncanakan dengan matang oleh suatu tim.

Disamping terapi karsinoma serviks didasarkan atas stadium juga didasarkan keinginan dan mempertahankan fungsi reproduksi (hanya pada stadium Ia). Pada stadium 0 dapat dilakukan biopsi kerucut (conebiopsy) meskipun untuk diagnostik, dapat juga terapeutik. Bila penderita cukup tua atau sudah punya anak, uterus dapat diangkat, agar penyakit tidak kambuh dapat dilakukan histerektomi sederhana (simple vagina hysterectomy).

Staidum Ia bila masih ingin punya anak dilakukan amputasi kerucut secara radikal, bila tidak ingin punya anak lagi  dilakukan histerektomi total. Stadium IB dan Ia dilakukan histerektomi radikal + anjuran therapy. Stadium IIB sampai IVA dilakukan kemoterapi dan atau radioterapi. Sedangkan bila sudah sampai stadium IVB dilakukan radioterapi saja.

Pengobatan lesi prekanker pada serviks tergantung kepada beberapa faktor berikut:

·         Tingkatan lesi (apakah tingkat rendah atau tingkat tinggi)

·         Rencana penderita untuk hamil lagi

·         Usia dan keadaan umum penderita.

·         Lesi tingkat rendah biasanya tidak memerlukan pengobatan lebih lanjut, terutama jika daerah yang abnormal seluruhnya telah diangkat pada waktu pemeriksaan biopsi. Tetapi penderita harus menjalani pemeriksaan Pap smear dan pemeriksaan panggul secara rutin.

Pengobatan pada lesi prekanker bisa berupa:

·         Kriosurgeri (pembekuan)

·         Kauterisasi (pembakaran, juga disebut diatermi)

·         Pembedahan laser untuk menghancurkan sel-sel yang abnormal tanpa melukai jaringan yang sehat di sekitarnya

·         LEEP (loop electrosurgical excision procedure) atau konisasi.
Setelah menjalani pengobatan, penderita mungkin akan merasakan kram atau nyeri lainnya, perdarahan maupun keluarnya cairan encer dari vagina.

Pemilihan pengobatan untuk kanker serviks tergantung kepada lokasi dan ukuran tumor, stadium penyakit, usia, keadaan umum penderita dan rencana penderita untuk hamil lagi.

Pembedahan

Pada karsinoma in situ (kanker yang terbatas pada lapisan serviks paling luar), seluruh kanker seringkali dapat diangkat dengan bantuan pisau bedah ataupun melalui LEEP.

Dengan pengobatan tersebut, penderita masih bisa memiliki anak.
Karena kanker bisa kembali kambuh, dianjurkan untuk menjalani pemeriksaan ulang dan Pap smear setiap 3 bulan selama 1 tahun pertama dan selanjutnya setiap 6 bulan.

Jika penderita tidak memiliki rencana untuk hamil lagi, dianjurkan untuk menjalani histerektomi.

1. Pada kanker invasif, dilakukan histerektomi dan pengangkatan struktur di sekitarnya (prosedur ini disebut histerektomi radikal) serta kelenjar getah bening.
   Pada wanita muda, ovarium (indung telur) yang normal dan masih berfungsi tidak diangkat.
2. Terapi penyinaran

Terapi penyinaran (radioterapi) efektif untuk mengobati kanker invasif yang masih terbatas pada daerah panggul. Pada radioterapi digunakan sinar berenergi tinggi untuk merusak sel-sel kanker dan menghentikan pertumbuhannya. Ada 2 macam radioterapi:

Radiasi eksternal : sinar berasar dari sebuah mesin besar
Penderita tidak perlu dirawat di rumah sakit, penyinaran biasanya dilakukan sebanyak 5 hari/minggu selama 5-6 minggu.

Radiasi internal : zat radioaktif terdapat di dalam sebuah kapsul dimasukkan langsung ke dalam serviks. Kapsul ini dibiarkan selama 1-3 hari dan selama itu penderita dirawat di rumah sakit. Pengobatan ini bisa diulang beberapa kali selama 1-2 minggu.

Efek samping dari terapi penyinaran adalah:

·       Iritasi rektum dan vagina

·       Kerusakan kandung kemih dan rektum

·       Ovarium berhenti berfungsi.

3. Kemoterapi

Jika kanker telah menyebar ke luar panggul, kadang dianjurkan untuk menjalani kemoterapi. Pada kemoterapi digunakan obat-obatan untuk membunuh sel-sel kanker. Obat anti-kanker bisa diberikan melalui suntikan intravena atau melalui mulut. Kemoterapi diberikan dalam suatu siklus, artinya suatu periode pengobatan diselingi dengan periode pemulihan, lalu dilakukan pengobatan, diselingi denga pemulihan, begitu seterusnya.

Adapun obat-obat yang dipakai sebagai kemoterapi diberikan 5 seri selang 3-4 minggu.

Premedikasi :

-          Antalgin injeksi.                                                                     

-          Dipenhydramine injeksi.

-          Dexamethason injeksi.

-          Metochlorpropamide injeksi.

-          Furosemide injeksi.

Sitostatika :

-          Ciplatinum (50 mg/m² luas permukaan tubuh per infus hari I).

-          Vincristin (0,5 mg/m² luas permukaan tubuh intraevenous hari I).

-          Bleomisin (30 mg) per infus hari II.

-          Mitomicin (40 mg dosis tunggal, dianjurkan dengan radioterapi).

4. Terapi Biologis

Pada terapi biologis digunakan zat-zat untuk memperbaiki sistem kekebalan tubuh dalam melawan penyakit. Terapi biologis dilakukan pada kanker yang telah menyebar ke bagian tubuh lainnya. Yang paling sering digunakan adalah interferon, yang bisa dikombinasikan dengan kemoterapi.

Efek Samping Pengobatan

Selain membunuh sel-sel kanker, pengobatan juga menyebabkan kerusakan pada sel-sel yang sehat sehingga seringkali menimbulkan efek samping yang tidak menyenangkan. Efek samping dari pengobatankanker sangat tergantung kepada jenis dan luasnya pengobatan. Selain itu, reaksi dari setiap penderita juga berbeda-beda.

Metoda untuk membuang atau menghancurkan sel-sel kanker pada permukaan serviks sama dengan metode yang digunakan untuk mengobati lesi prekanker.

Efek samping yang timbul berupa kram atau nyeri lainnya, perdarahan atau keluar cairan encer dari vagina.

Beberapa hari setelah menjalani histerektomi, penderita bisa mengalami nyeri di perut bagian bawah. Untuk mengatasinya bisa diberikan obat pereda nyeri.

Penderita juga mungkin akan mengalami kesulitan dalam berkemih dan buang air besar. Untuk membantu pembuangan air kemih bisa dipasang kateter.
Beberapa saat setealh pembedahan, aktivitas penderita harus dibatasi agar penyembuhan berjalan lancar. Aktivitas normal (termasuk hubungan seksual) biasanya bisa kembali dilakukan dalam waktu 4-8 minggu.

Setelah menjalani histerektomi, penderita tidak akan mengalami menstruasi lagi. Histerektomi biasanya tidak mempengaruhi gairah seksual dan kemampuan untuk melakukan hubungan seksual. Tetapi banyak penderita yang mengalami gangguan emosional setelah histerektomi. Pandangan penderita terhadap seksualitasnya bisa berubah dan penderita merasakan kehilangan karena dia tidak dapat hamil lagi.

Selama menjalani radioterapi, penderita mudah mengalami kelelahan yang luar biasa, terutama seminggu sesudahnya. Istirahat yang cukup merupakan hal yang penting, tetapi dokter biasanya menganjurkan agar penderita sebisa mungkin tetap aktif.

Pada radiasi eksternal, sering terjadi kerontokan rambut di daerah yang disinari dan kulit menjadi merah, kering serta gatal-gatal. Mungkin kulit akan menjadi lebih gelap. Daerah yang disinari sebaiknya mendapatkan udara yang cukup, tetapi harus terlindung dari sinar matahari dan penderita sebaiknya tidak menggunakan pakaian yang bisa mengiritasi daerah yang disinari.

Biasanya, selama menjalani radioterapi penderita tidak boleh melakukan hubungan seksual. Kadang setelah radiasi internal, vagina menjadi lebh sempit dan kurang lentur, sehingga bisa menyebabkan nyeri ketika melakukan hubungan seksual. Untuk mengatasi hal ini, penderita diajari untuk menggunakan dilator dan pelumas dengan bahan dasar air. Pada radioterapi juga bisa timbul diare dan sering berkemih.

 Efek samping dari kemoterapi sangat tergantung kepada jenis dan dosis obat yang digunakan. Selain itu, efek sampingnya pada setiap penderita berlainan. Biasanya obat anti-kanker akan mempengaruhi sel-sel yang membelah dengan cepat, termasuk sel darah (yang berfungsi melawan infeksi, membantu pembekuan darah atau mengangkut oksigen ke seluruh tubuh). Jika sel darah terkena pengaruh obat anti-kanker, penderita akan lebih mudah mengalami infeksi, mudah memar dan mengalami perdarahan serta kekurangan tenaga.

Sel-sel pada akar rambut dan sel-sel yang melapisi saluran pencernaan juga membelah dengan cepat. Jika sel-sel tersebut terpengaruh oleh kemoterapi, penderita akan mengalami kerontokan rambut, nafsu makannya berkurang, mual, muntah atau luka terbuka di mulut.

Terapi biologis bisa menyebabkan gejala yang menyerupai flu, yaitu menggigil, demam, nyeri otot, lemah, nafsu makan berkurang, mual, muntah dan diare. Kadang timbul ruam, selain itu penderita juga bisa mudah memar dan mengalami perdarahan.

9.      Pencegahan

    Ada 2 cara untuk mencegah kanker serviks:

«  Mencegah terjadinya infeksi HPV

«  Melakukan pemeriksaan Pap smear secara teratur .

Pap smear dapat mendeteksi sampai 90% kasus kanker serviks secara akurat dan dengan biaya yang tidak terlalu mahal. Akibatnya angka kematian akibat kanker serviks pun menurun sampai lebih dari 50%. Setiap wanita yang telah aktif secara seksual atau usianya telah mencapai 18 tahun, sebaiknya menjalani Pap smear secara teratur yaitu 1 kali/tahun. Jika selama 3 kali berturut-turut menunjukkan hasil yang normal, Pap smear bisa dilakukan 1 kali/2-3tahun.

Anjuran untuk melakukan Pap smear secara teratur:

·         Setiap tahun untuk wanita yang berusia diatas 35 tahun

·         Setiap tahun untuk wanita yang berganti-ganti pasangan seksual atau pernah menderita infeksi HPV atau kutil kelamin,

·         Setiap tahun untuk wanita yang memakai pil KB.

·         Setiap 2-3 tahun untuk wanita yang berusia diatas 35 tahun jika 3 kali Pap smear berturut-turut menunjukkan hasil negatif atau untuk wanita yang telah menjalani histerektomi bukan karena kanker.

·         Sesering mungkin jika hasil Pap smear menunjukkan abnormal

·         Sesering mungkin setelah penilaian dan pengobatan prekanker maupun kanker serviks.

Untuk mengurangi kemungkinan terjadinya kanker serviks sebaiknya:

·         Anak perempuan yang berusia dibawah 18 tahun tidak melakukan hubungan seksual jangan melakukan hubungan seksual dengan penderita kutil kelamin atau gunakan kondom untuk mencegah penularan kutil kelamin

·         Jangan berganti-ganti pasangan seksual

·         Berhenti merokok.

·         Pemeriksaan panggul setiap tahun (termasuk Pap smear) harus dimulai ketika seorang wanita mulai aktif melakukan hubungan seksual atau pada usia 20 tahun. Setiap hasil yang abnormal harus diikuti dengan pemeriksaan kolposkopi dan biopsi.

BAB II

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

«  DATA DASAR PENGKAJIAN PASIEN

AKTIVITAS/ISTIRAHAT

Gejala              :Kelemahan dan atau keletihan

Perubahan pada pola istirahat dan jam kebiasaan tidur pada malam hari; adanya faktor-faktor yang mempengaruhi tidur mis: nyeri, ansietas, berkeringat malam

Keterbatasan partisipasi dalam hobi, latihan

Pekerjaan atau profesi dengan pemajanan karsinogen lingkungan, tingkat stress tinggi

SIRKULASI

Gejala              :Palpitasi,nyri dada pada pengerahan kerja

Kebiasaan        :Perubahan pada TD

INTEGRITAS EGO

Gejala              :Faktor stress (keuangan,pekerjaan, perubahan peran) dan cara mengatasi stres (mis: merokok, minum alkohol, menunda mencari pengobatan, keyakinan religius/spiritual)

                        Masalah tentang perubahan dalam penampilan mis: alopecia, lesi cacat, pembedahan

                        Menyangkal diagnosis, perasaan tidak berdaya, putus asa, tidak mampu, tidak bermakna, rasa bersalah, kehilangan kontrol, depresi

Tanda              :Menyangkal, menarik diri, marah

ELIMINASI

Gejala              :Perubahan pada pola defekasi mis: darah pada feses, nyeri pada defekasi

Perubahan eliminasi urinarius mis: nyeri atau rasa terbakar pada saat berkemih, hematuria, sering berkemih

Tanda              :Perubahan pada bising usus, distensi abdomen

MAKANAN/CAIRAN

Gejala              :Kebiasaan diet buruk (mis: rendah serat, tinggi lemak, aditif, bahan pengawet)

                        Anoreksia, mual/muntah

                        Intoleransi makanan

                        Perubahan pada berat badan: penurunan berat badan hebat, kakeksia, berkurangnya massa otot

Tanda              :Perubahan pada kelembaban/turgor kulit, edema

NEUROSENSORI

Gejala              :Pusing, sinkope

NYERI/KENYAMANAN

Gejala              :Tidak ada nyeri atau derajat bervariasi mis: ketidaknyamanan ringan sampai nyeri yang berat

PERNAFASAN

Gejala              :Merokok (tembakau, mariyuana, hidup dengan seseorang yang merokok)

                        Pemajanan abses

KEAMANAN

Gejala              :Pemajanan pada kimia toksik, karsinogen

                        Pemajanan matahari lama/berlebihan

Tanda              :Demam

                        Ruam kulit, ulserasi

SEKSUALITAS

Gejala              :Masalah seksual mis: dampak pada hubungan, perubahan pada tingkat kepuasan

Nuligravida lebih besar dari 30 tahun

                                    Multigravida, pasangan seks multipel, aktivitas seksual dini, herpes genitalia

INTERAKSI SOSIAL

Gejala              :Ketidakadekuatan/kelemahan sistem pendukung

                        Riwayat perkawinan (berkenaan dengan kepuasan di rumah, dukungan atau bantuan)

                        Masalah tentang fungsi/tanggung jawab peran

PENYULUHAN/PEMBELAJARAN

Gejala              :Riwayatkanker pada keluarga mis: ibu atau bibi dengan kanker payudara

                        Sisi primer: penyakit primer, tanggal ditemukan/didiagnosis

                        Penyakit metastatik: sisi tambahan yang terlibat, bila tidak ada, riwayat alamiah dari primer akan memberikan informasi penting untuk mencari metastatik

                        Riwayat pengobatan:pengobatan sebelumnya untuk tempat kankerdan pengobatan yang diberikan

Pertimbangan                                                                                                                      Rencana pemulangan        DRG menunjukkan rerata lama dirawat: tergantung pada sistem khusus yang terkena dengan kebutuhan terapeutik. Rujuk pada sumber-sumber  yang tepat

Memerlukan bantuan dalam keuangan, obat-obatan/pengobatan, perawatan kanker/alat perawatan, transportasi,belanjamakanan dan persiapan, perawatan diri,megurus rumah/tugas pemeliharaan,pengawasan untuk perawatan anak, perubahan pada fasilitas tinggal/hospice

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tes seleksi tergantung riwayat, manifestasi klinis, dan indeks kecurigaan untuk kanker tertentu

Skan (mis., MRI, CT, gallium) dan ultrasound: dilakukan untuk tujuan diagnostik, identifikasi metastatik, dan evaluasi respon pada pengobatan

Biopsi (aspirasi, eksisi, jarum, melubangi): dilakukan untuk diagnosis banding dan menggambarkan pengobatan dan dapat dilakukan melalui sum-sum tulang, kulit, organ dsb.Contoh: sum-sum tulang dilakukan pada penyakit mieloproliferatif untuk diagnosis; pada tumor solid untuk pentahapan

Penanda tumor (zat yang dihasilkan dan disekresi oleh sel tumor dan ditemukan dalam serum,mis., CEA, antigen spesifik prostat, alfa-fetoprotein, HCG, asam fosfat prostat, kalsitonin, antigen onkofetal pankreas, CA 15-3, CA 19-9, CA 125 dsb). Dapat membantu dalam mendiagnosis kanker tapi lebih bermanfaat sebagai prognostik dan/atau monitor terapeutik. Reseptor estrogen dan progesteron adalah esai yang dilakukan pada jaringan payudara untuk memberikan informasi tentang apakah atau bukan manipulasi hormonal akan terapeutik pada kontrol penyakit metastatic

Tes kimia skrining: mis., elektrolit (natrium, kalium, kalsium); tes ginjal (BUN/Cr); tes hepar(bilirubin, AST/SGOT alkalin fosfat, LDH); tes tulang (alkalin fosfat, kalsium)

JDL dengan diferensial dan trombosit: dapat menunjukkan anemia, perubahan pada SDM dan SDP; trombosit berkurang atau meningkat

Sinar X-dada:menyelidiki penyakit paru metastatik dan primer

PRIORITAS KEPERAWATAN

1.    Dukungan adaptasi dan kemmandirian

2.    Meningkatkan kenyamanan

3.    Mempertahankan fungsi fisiologis optimal

4.    Mencegah komplikasi

5.    Memberikan informasi tentang proses/kondisi penyakit, prognosis dan kebutuhan pengobatan

TUJUAN PEMULANGAN

1.    Pasien menerima situasi dengan realistis

2.    Nyeri hilang/terkontrol

3.    Homeostasis dicapai

4.    Komplikasi dicegah/dikurangi

5.    Proses/kondisi penyakit, prognosis, pilihan terapeutik dan aturan dipahami   

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.    Antisipasi berduka b/d kehilangan yang diantisipasi dari kesejahteraan fisiologis ( mis.: kehilangan bagian tubuh, perubahan fungsi tubuh ); perubahan gaya hidup.

      Tujuan : Mengidentifikasi dan mengekspresikan, Melanjutkan aktivitas        kehidupan normal, melihat ke arah/merencanakan masa depan, mengharapkan untuk hari ini saja,. Mengungkapkan pemahaman tentang proses menjelang ajal dan perasaan didukung dalam melalui berduka.

            Intervensi :

·      Perkirakan syok awal dan ketidakyakinan setelah diagnosis kanker dan/atau prosedur yang menimbulkan trauma (mis., bedah yang menimbulkan kecacatan, kolostomi, amputasi).

Rasional       : Sedikit pasien yang benar-benar siap untuk realita  perubahan yang dapat terjadi.

·      Kaji pasien/orang terdekat terhadap berduka yang mengalami. Jelaskan proses sesuai kebutuhan.

Rasional :Pengetahuan tentang proses berduka memperkuat normalitas perasaan/reaksi terhadap apa yang dialami dan dapat membantu pasien menghadapi lebih efektif dengan mereka

·      Dorong pengungkapan pikiran/masalah dan penerimaan ekspresi kesedihan, marah, penolakan. Akui normalitas perasaan ini.

Rasional       :Pasien merasa terdukung mengekspresi perasaan dengan memahami bahwa konflik emosi yang dalam dan sering adalah normal dan dialami orang lain dalam situasi sulit ini.

·      Sadari perubahan alam perasaan, bermusuhan, dan perilaku lain yang ditunjukkan. Susun batasan perilaku tidak tepat. Perbaiki pikiran negatif.

Rasional     :Penelitian menunjukkan bahwa beberapa pasien kanker beresiko tinggi terhadap bunuh diri.Mereka secara khusus rentan bila baru didiagnosa dan/atau pulang ke rumah.

·      Kunjungi dengan sering dan berikan kontak fisik dengan tepat/sesuai kebutuhan. Pindahkan pasien lebih mendekat ke kantor perawat bila ketakutan; biarkan pintu terbuka bila nyaman untuk pasien.

Rasional     :Membantu mengurangi perasaan isolasi dan diabaikan

·      Kuatkan penyuluhan tentang proses penyakit dan pengobatan dan berikan informasi sesuai permintaan/tepat tentang menjelang ajal. Bersikap jujur; jangan memberikan harapan palsu saat memberikan dukungan emosinal.

Rasional       :Pasien/orang terdekat mendapat keuntungan dari informasi factual. Indifidu dapat mengajukan pertanyaan secara langsung tentang kematian, dan jawaban jujur meningkatkan rasa percaya dan keyakinan bahwa informasi benar.

·      Tinjau ulang pengalaman hidup masa lalu, perubahan peran, dan keterampilan kopng. Bicara tentang sesuatu yang menarik perhatian pasien.

Rasional : Kesempatan untuk mengidentifikasi keterampilan yang dapat membantu indifidu menghadapi berduka terhadap situasi baru secara lebih efektif.

·      Identifikasi aspek positif dari situasi.

Rasional : Kemungkinan remisi dan progresi lambat dari penyakit dan/atau terapi baru dapat menurunkan harapan pada masa depan.

·      Diskusikan cara-cara pasien atau orang terdekat dapat merencanakan bersama untuk masa depan. Dorong menyusun tujuan realistis

Rasional       :Menjadi bagian dari pemecahan masalah/perencanaan dapat memberikan rasa control terhadap kejadian yang diantisipasi.

·      Bantu pasien atau orang terdekat mengidentifikasi kekuatan pada diri sendiri atau situasi dan system pendukung

Rasional :Mengenali sumber ini memberi kesempatan melalui perasaan berduka.

·      Dorong partisipasi dalam perawatan dan pengobatan

Rasional : Memungkinkan pasien mempertahankan control terhadap kehidupan.

·      Perhatikan bukti konflik, ekspresi marah dan pernyataan kecewa, rasa bersalah, putus asa” Tak ada gunanya hidup “

Rasional : Konflik interpersonal/perilaku marah mungkin cara – cara pasien mengekspresikan atau menghadapi perasaan kecewa dan dapat menandakan ide bunuh diri.

·      Berikan lingkungan terbuka untuk diskusi dengan pasien atau orang terdekat tentang keinginan atau rencana mengalami kematian misalnya membuat surat warisan, pengaturan penguburan, donor organ, asuransi, waktu untuk bersama keluarga.

Rasional : Bila pasien atau orang terdekat bersama-sama menyadari ancaman kematian, mereka lebih mudah menghadapi urusan atau aktifitas yang diinginkan yang belum selesai.

·      Sadari perasaan sendiri tentang kanker, ancaman kematian.Terima metode apapun yang dipilih oleh pasien atau orang terdekat untuk saling membantu selama proses.

Rasional : Ansietas dan ketidakinginan pemberi perawatan untuk menerima kenyataan tentang kemungkinan kematiannya sendiri dapat menghambat kemampuan untuk membantu pasien/orang terdekat, memerlntuan orang lain untuk memberi dukungan yang diperlukan.

2.      Nyeri b/d proses penyakit ( kompresi/destruksi jaringan saraf, infiltrasi saraf, atau suplai vaskulernya, obstruksi jaras saraf, inflamasi)

            Tujuan : Melaporkan penghilangan nyeri maksimal.

            Intervensi :

·      Tentukan riwayat nyeri misalnya lokasi nyeri, frekuensi, durasi, dan intensitas (skala 0 – 10 ) dan tindakan penghilangan yang digunakan.]

Rasional : Informasi memberikan data dasar untuk mengevaluasi kebutuhan/keefektifan intervensi. Catatan : Pengalaman nyeri adalah individual yang digabungkan dengan baik respon fisik dan emosional.

·      Evaluasi/sadari terapi tertentu mis., : Pembedahan, radiasi, kemoterapi, bioterapi. Ajarkan pasien/orang terdekat apa yang diharapkan.

Rasional : Ketidaknyamanan tentang luas adalah umum (mis. : nyeri insisi, kulit terbakar, nyeri punggung bawa, sakit kepala) tergantung pada prosedur atau agen yang digunakan.

·      Berikan tindakan kenyamanan dasar (mis. : reposisi, gosokan punggung ) dan aktivitas hiburan (mis. :musik, televisi ).

Rasional : Meningkatkan relaksasi dan membantu memfokuskan

                   kembali perhatian.

·      Dorong penggunaan keterampilan managemen nyeri (mis.: tekniok relaksasi, Visualisasi, bimbingan imajinasi ), tertawa, musik, dan sentuhan terapeutik.

Rasional : Memungkinkan pasien untuk berpartisipasi secara aktiv dan meningkatkan rasa control.

·      Evaluasi penghilangan nyeri/control. Nilai aturan pengobatan bila perlu

Rasional : Tujuannya adalah control nyeri maksimum dengan pengaruh minimum pada AKS.

·      Berikan analgesic sesuai indikasi mis.: Brompton’s cock-tail, morving, metadon, atau campuran narkotik IV khusus.Berikan hanya untuk memberikan analgesic dalam sehari.

Rasional ; Nyeri adalah komplikasi sering dari kanker, meskipun respon individual berbeda. Saat perubahan penyakit/pengobatan terjadi, penilaian dosis dan pemberian aka diperlukan.Catatan ; adiksi atau ketergantungan pada obat bukan masalah.

·      Berikan/instruksikan penggunaan PCA dengan tepat.

Rasional : Analgesia dikontrol pasien sehingga pemberian obat tepat waktu, mencegah fluktuasi pada intensitas nyeri.Sering pada dosis total rendah akan diberikan melalui metode konvensional.

3. Resiko tinggi perubahan pola seksual b/d perubahan fungsi/struktur

tubuh, penyakit,dan pengobatan medis.

            Tujuan : Mempertahankan aktivitas seksual pada tingkat yang diinginkan bila mungkin.

   Intervensi :

·      Diskusikan dengan pasien/orang terdekat sifat seksualitas dan reaksi bila ini berubah atau terancam.Berikan informasi tentang normalitas masalah-masalah ini dan bahwa banyak orang menemukan bantuan untuk proses adaptasi

       Rasional : Pengakuan legitimasi tentang masalah. Seksualitas cara pria dan wanita memandang mereka sendiri sebagai individu dan bagaimana menyampaikan antara mereka dan diantara setiap area kehidupan.

·      Anjurkan pasien tentang efek samping dari pengobatan kanker yang diresepkan yang diketahui mempengaruhi seksualitas

       Rasional : Pedoman antisipasi dapat membantu pasien dan orang terdekat melalui proses adaptasi pada keadaan baru.

·      Berikan waktu tersendiri untuk pasien yang dirawat. Ketuk pintu dan dapatkan izin dari pasien/orang terdekat sebelum masuk

       Rasional : Kebutuhan seksualitas tidak berakhir karena pasien dirawat. Kebutuhan keintiman berlanjut dan sikap terbuka dan menerima untuk ekspresi kebutuhan ini adalah penting. 

4.      Ansietas / ketakutan b/d krisis situasi (kanker)

           Tujuan : Menunjukkan rentang yang tepat dari perasaan dan

                              berkurangnya rasa takut tampak rileks dan melaporkan ansietas

                              berkurang pada tingkat dapat diatasi

 Intervensi:

·      Tinjau ulang pengalaman pasien/orang terdekat sebelumnya dengan kanker. Tentukan apakah dokter telah mengatakan pada pasien dan apakah kesimpulan pasien telah tercapai     

Rasional : Membantu dalam identifikasi rasa takut dan kesalahan konsep berdasarkan pada pengalaman dengan kanker

·      Dorong pasien untuk mengungkapkan pikiran dan perasaan

Rasional : Memberikan kesempatan untuk memeriksa rasa takut realistis serta kesalahan konsep tentang diagnosis

·      Berikan lingkungan terbuka dimana pasien merasa aman untuk mendiskusikan perasaan atau menolak untuk berbicara

       Rasional : Membantu pasien untuk merasa diterima pada adanya kondisi tanpa perasaan dihakimi dan meningkatkan rasa terhormat dan control

·      Pertahankan kontak sering dengan pasien. Bicara dengan menyentuh klien bila tepat

       Rasional : Memberikan keyakinan bahwa pasien tidak sendiri atau ditolak; berikan respek dan penerimaan individu, mengembangkan kepercayaan

·      Sadari efek-efek isolasi pada pasien bila diperlukan untuk imunosupresi atau implan radiasi. Batasi penggunaan pakaian/masker isolasi bila tepat

       Rasional :  Penyimpangan sensori dapat terjadi nilai stimulasi yang cukup tidak tersedia dan dapat memperberat perasaan ansietas/takut

·      Bantu pasien/orang terdekat dalam mengenali dan mengklarifikasi rasa takut untuk memulai mengembangkan strategi koping untuk menghadapi rasa takut ini

       Rasional : Keterampilan koping sering rusak setelah diagnosis dan selama fase pengobatan yang berbeda. Dukungan dan konseling sering perlu untuk memungkinkan individu mengenal dan menghadapi rasa takut dan untuk meyakini bahwa strategi kontrol/koping tersedia

·      Berikan informasi akurat, konsisten mengenai prognosis. Hindari memperdebatkan tentang persepsi pasien terhadap situasi

       Rasional : Dapat menurunkan ansietas dan memungkinkan pasien membuat keputusan /pilihan berdasarkan realita

·      Izinkan ekspresi marah, kecewa tanpa konfrontasi. Berikan informasi dimana perasaan adalah normal dan diekspresikan secara tepat

       Rasional : Penerimaan perasaan memungkinkan pasien mulai menghadapi situasi

·      Jelaskan pengobatan yang dianjurkan, tujuannya, potensial efek samping. Membantu pasien menyiapkan pengobatan

       Rasional :  Tujuan pengobatan kanker aadalah menghancurkan sel-sel malignan sambil meminimasi kerusakan pada sel yang normal. Pengobatan dapat meliputi pembedahan (kuratif, preventif, paliatif) serta kemoterapi, radiasi (internal, eksternal) atau pengobatan lebih baru/spesifik seperti hipertermia seluruh tubuh atau bioterapi. Transplantasi sumsum tulang mungkin dianjurkan untuk beberapa tipe kanker

·      Jelaskan prosedur, berikan kesempatan untuk bertanya dan jawaban jujur. Tinggal dengan pasien selama prosedur yang menimbulkan ansietas dan konsultasi

       Rasional : Informasi akurat memungkinkan klien menghadapi situasi lebih efektif dengan realitas, karenanya menurunkan ansietas dan rasa takut karena ketidaktahuan

·      Berikan pemberi perawatan primer atau konsisten kapanpun mungkin

       Rasional    :Membantu menurunkan ansietas dengan mengembangkan hubungan terapeutik dan memudahkan perawatan continue

·      Tingkatkan rasa tenang dan lingkungan tenang

Rasional    :Memudahkan istirahat, menghemat energi dan meningkatkan kemampuan koping

·      Identifikasi tahap/stadium berduka pasien dan orang terdekat yang sedang dialami

Rasional    :Pilihan intervensi ditentukan oleh tahap berduka, perilaku koping mis., marah/menarik diri, menyangkal

·      Perhatikan koping tak efektif mis., interaksi sosial buruk, tidak berdaya, fungsi menyerah setiap hari dan kepuasan sumber

Rasional :Mengidentifikasi masalah individu dan memberikan dukungan pada pasien/orang terdekat dalam menggunakan keterampilan koping efektif

·      Waspada pada tanda menyangkal/depresi mis., menarik diri, marah, tanda tidak tepat. Tentukan adanya ide bunuh diri dan kaji potensial nyeri pada skala 1-10

Rasional : Pasien dapat menggunakan mekanisme pertahanan dari menyangkal dan mengekspresikan harapan dimana diagnosis tidak akurat. Perasaan bersalah, distress spiritual, gejala fisik, atau kurang perawatan diri dapat membuat pasien menjadi menarik diri dan yakin bahwa bunuh diri adalah pilihan yang ada

·      Dorong dan kembangkan interaksi pasien dengan sistem pendukung

Rasional : Mengurangi perasaan isolasi. Bila sistem pendukung tidak tersedia, sumber luar mungkin dibutuhkan dengan segera mis., kelompok pendukung kanker local

·      Berikan informasi yang dapat dipercaya dan konsisten dengan dukungan untuk orang terdekat

Rasional : Memungkinkan untuk interaksi interpersonal lebih baik dan menurunkan ansietas dan rasa takut

·      Libatkan orang terdekat sesuai indikasi bila keputusan mayor akan dibuat

       Rasional    :Menjamin sistem pendukung untuk pasien dan memungkinkan orang terdekat terlibat dengan cepat

5.      Resiko Tinggi Infeksi b/d defisiensi imun

             Faktor resiko meliputi:       

a.              Ketidakadekuatan pertahanan sekunder dan imunosupresi mis., supresi sumsum tulang (efek samping pembatasan dosis baik kemoterapi dan radiasi)

b.             Malnutrisi, proses penyakit kronis

c.              Prosedur invasive

Intervensi :

·      Tingkatkan prosedur mencuci tangan yang baik dengan staf dan pengunjung. Batasi pengunjumg yang mengalami infeksi. Tempatkan pada isolasi sesuai indikasi

Rasional : Lindungi pasien dari sumber-sumber infeksi, seperti pengunjung dan staf yang mengalami ISK

·      Tekankan hiegine personal

       Rasional : Membantu potensial sumber infeksi dan/atau pertumbuhan sekunder

·      Pantau suhu

Rasional : Peningkatan suhu terjadi (bila tidak tertutup obat kortikosteroid atau anti-inflamasi) karena berbagai faktor mis., efek samping kemoterapi, proses penyakit atau infeksi. Identifikasi dini proses infeksi memungkinkan terapi yang tepat untuk dimulai dengan segera

·      Kaji semua sistem (mis., kulit, pernafasan, genitourinasia) terhadap tanda/gejala infeksi secara kontinu

Rasional : Mengenali dini dan intervensi segera dapat mencegah progresif pada situasi/sepsis yang lebih serius

·      Ubah posisi dengansering ;  pertahankan linen kering dan bebas kerutan

Rasional : Menurunkan tekanan dan iritasi pada jaringan dan mencegah kerusakan kulit (sisi potensial untuk pertumbuhan bakteri)

·      Tingkatkan istirahat adekuat/periode latihan

Rasional : Membatasi keletihan, mendorong gerakan yang cukup untuk mencegah komplikasi stasis mis., pneumonia, dekubitus dan pembentukan thrombus

·      Tekankan pentingnya hiegine oral yang baik

Rasional : Terjadinya stomatisis meningkatkan resiko terhadap infeksi /pertumbuhan sekunder

·      Hindari/ batasi prosedur invasif. Taati teknik aseptik

Rasional  :  Menurunkan resiko kontaminasi membatasi entriportal terhadap agen infeksius

KOLABORASI

·      Pantau DJL dengan SDP diferensial dan jumlah granulosit dan trombosit sesuai indikasi

Rasional : Aktivitas sumsum tulang dihambat oleh efek kemoterapi, status penyakit atau terapi radiasi. Pemantauan status mielosupresi penting untuk mencegah komplikasi lanjut (mis., infeksi, anemia atau  hemoragi) dan jadwal pemberian obat

·      Dapatkan kultur sesuai indikasi

Rasional : Mengidentifikasi organisme penyebab dan terapi yang baik

·      Berikan antibiotik sesuai indikasi

Rasional : Mungkin digunakan untuk mengidentifikasi infeksi atau diberikan secara profilaktif pada pasien imunisupresi

DAFTAR PUSTAKA

Bobak, Buku Ajar Keperawatan Maternitas Edisi 4, Jakarta. EGC, 2004.

Hanifa W Prof. DR. R.., Ilmu Kndungan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, Jakarta, 1999.

Marilin E. Doenges,  Rencana Perawatan Maternal / Bayi-Pedoman Untuk Perencanaan Dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Edisi 2, EGC, Jakarta, 2001.

Mochtar Rustam, Prof. Dr MPH, Sinopsis Ostetri, Jilid 2, Edisi 2 , EGC, Jakarta, 1998

Pritehard, Macdonal dan Gant, Obstetri Wiliams, Edisi 17, Airlangga Universiti Press, Surabaya, 1991.

Saifuddin AB, Prof. Dr. SpOG, MPH. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, edisi 1. YBPSP, Jakarta

Smeltzer SC Dan Bare BG, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8, Volume 2, EGC, Jakarta, 2002.